IDENS

医院様用新規会員登録

必要事項を入力の上、「確認」ボタンをクリックしてください。
必須
必須
必須
必須
※確認のためもう一度入力してください
必須
※半角数字のみで入力してください
必須
※代理店経由でお支払いされている医院様は、「代理店名」を支店、営業所まで入力してください
※アイデンスに直接お支払いされている場合は、「アイデンス」と入力してください
住所(お届け先)
必須
※半角数字のみで入力してください
必須
必須